公报案例

王玉国诉中国人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷案

来源: 发布时间:2020-03-01 浏览:502

  ——保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任

  ▋案例来源:《最高人民法院公报》(2015年第12期)

  ▋案例编写:凌云律师事务所  保险法律事务部  彭泽

  ▋裁判摘要

  保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式,既不符合医疗规律,也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式,而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。

  ▋案情介绍

  2009年7月30日,原告王玉国同被告中国人寿淮安市楚州支公司签订《康宁终身保险合同(2007修订版)》,合同约定保险金为2万元,保险期间为终身。保险条款第五条第一款约定,被保险人于合同生效之日起180日后,初次发生本合同所指的重大疾病,按基本保险金的二倍给付重大疾病保险。第二十三条重大疾病的名称及定义如下:“10主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术,主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管,动脉内血管形成术不在保障范围内”。

  2011年2月12日,原告经淮安市第一人民医院确诊为主动脉夹层(Stanford B型)。2011年2月17日至2011年3月4日,原告在江苏省人民医院行主动脉夹层覆膜支架隔绝术。后原告要求保险公司给付保险金未果,向淮安市淮安区人民法院提起诉讼,请求法院判令保险公司给付原告保险金4万元。保险公司辩称:原告所患疾病(手术)不符合合同约定的保险责任范围,故请求法院驳回原告诉讼请求。

  在一审过程中,一审法院根据原告的申请委托江苏省人民医院司法鉴定所对原告申请的1.主动脉夹层(Stanford B型)是否属于主动脉疾病;2.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否比保险条款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低;3.主动脉夹层覆膜支架隔绝术是否属于保险条款约定的主动脉手术;4.患者的病情是否更适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术,是否属于主动脉修补范畴,等事项进行鉴定。鉴定所于2012年6月11日作出省人医司法所法医临床[2012]鉴字第087号法医临床鉴定意见书,鉴定意见为:“王玉国所患的主动脉夹层(Stanford B型)属于主动脉疾病;主动脉夹层覆膜支架隔绝术比保险条款约定的开胸手术创伤更小、手术死亡率和并发症的发生率低;主动脉夹层覆膜支架隔绝术是主动脉手术,但其无需实施开胸手术;患者的病情更加适合主动脉夹层覆膜支架隔绝术,属于主动脉修补范畴”。

  ▋法院判决

  江苏省淮安市淮安区人民法院认为,原、被告对双方之间的争议焦点在于原告没有采取开胸而是行主动脉夹层覆膜支架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围。根据江苏省人民医院司法鉴定所法医学鉴定意见书及答复函意见,原告王玉国所患主动脉夹层(stanford B型)疾病属于主动脉疾病,符合康宁终身保险合同约定重大疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项目关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述,而是对于疾病治疗方式的限制,排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按通常理解,重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,往往会结合自身身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定,该条款应认定无效。而且,随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开胸或开腹的手术,已被腔镜或介入手术所取代,而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身,因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。据此,一审法院判决被告向原告赔付保险金4万元。被告不服一审判决,继续以被保险人所患疾病不属于保险合同约定的主动脉疾病赔付情形为由向淮安市中级人民法院提出上诉,二审法院认为,保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得赔偿的权利,免除自己的保险责任,根据保险法第十九条规定属于无效条款,保险公司提出上诉的理由不能成立,因此驳回上诉、维持原判。

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